EXマニ修理受付フォーム

お名前（必須）

ふりがな（必須）

車種（必須）

郵便番号（必須）

都道府県（必須）

市区町村（必須）

番地以降の住所（必須）

電話番号（必須）

連絡可能時間帯（必須）

FAX

メールアドレス（必須）

使用年数（必須）

取付走行距離（必須）

ユーザーカードの提出（必須）
有無

不具合（修理）箇所をチェックしてください。（必須）
※下記の金額は目安で正式な金額は現物を見てからの見積もり回答となります。
フランジ部　割れ（修理費用：￥26,620（税込））フレキシブルチューブ（ジャバラ）割れ（修理費用：￥26,620（税込））プレートステー割れ（修理費用：￥26,620（税込））その他（不具合、修理箇所を詳しく説明してください）

付属品（メーカー純正部品は除く）で必要なものはありますか？（必須）
有無

代金支払方法（必須）
銀行振込※送料、振込手数料はお客様のご負担となります。
武蔵野銀行　寄居支店　普通　1105530
株式会社マキシムワークス

ご確認ください（必須）
以下について同意します。
・他社にて修理、改造など手が加えてあるものは修理はお受けできません。
・サビ、腐食の状態によっては修理できない場合があります。その場合は着払いにて送りますのでご了承ください。
・サビ、汚れがひどいものはなるべくきれいにしてから送ってください。
・バンテージ等を巻いてあるものは外してから送ってください。
　(外せない場合は受付できません）
・納期予定：修理作業は月末〜月初めです。
・梱包状態によっては箱代をいただく場合があります。

備考

Δ