EXマニ修理受付フォーム

EXマニホールドの修理を希望される方へ

EXマニの修理を希望される方は、下記フォームに必要事項をご入力いただき、「確認」ボタンをクリックしてください。
お名前(必須)
フリガナ(必須)
車種(必須)
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都道府県(必須)
市区町村以下(必須)
TEL(必須) - -
連絡可能時間帯(必須)
FAX - -
メールアドレス(必須)
使用年数(必須)
取付走行距離(必須)
ユーザーカードの提出(必須)
不具合(修理)箇所をチェックしてください。(必須) フランジ部 割れ(修理費用:¥22,000(税込))フレキシブルチューブ(ジャバラ)割れ(修理費用:¥22,000(税込))プレートステー割れ(修理費用:¥22,000(税込))その他(不具合、修理箇所を詳しく説明してください)

※上記の金額は目安で正式な金額は現物を見てからの見積もり回答となります。
付属品(メーカー純正部品は除く)で必要なものはありますか?(必須)
代金支払方法(必須) 代引き銀行振込
※送料、手数料(代引き手数料、振込手数料)はお客様のご負担となります。
武蔵野銀行 寄居支店 当座 2012875
株式会社マキシムワークス
ご確認ください(必須) 以下について同意します。

・サビ、腐食の状態によっては修理できない場合があります。その場合は着払いにて送りますのでご了承ください。
・サビ、汚れがひどいものはなるべくきれいにしてから送ってください。
・バンテージ等を巻いてあるものは外してから送ってください。
・納期予定:修理作業は月末〜月初めです。
・梱包状態によっては箱代をいただく場合があります。
備考